Osteogénesis imperfecta de tipo III en niño ecuatoriano

Carlos Castañeda Guillot; Víctor Fabán Yungan Moreno; Juan Galarza Brito; Ángela Elvirez Gutiérrez

Osteogénesis imperfecta de tipo III en niño ecuatoriano

Presentación de caso

Osteogénesis imperfecta de tipo III en niño ecuatoriano

Osteogenesis imperfecta type III in an Ecuadorian child

Carlos Castañeda Guillot^1,2* https://orcid.org/0000-0001-9925-5211
Víctor Fabán Yungan Moreno³ https://orcid.org/0000-0001-7865-1995
Juan Galarza Brito⁴ http://orcid-org/0000-0002-8725-741X
Ángela Elvirez Gutiérrez⁵ https://orcid.org/0000-0002-9740-1403

¹Universidad Regional Autónoma de Los Andes (UNIANDES), Facultad de Ciencias Médicas. Ambato, Ecuador.
²Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Medicina Calixto García. CUba.
³Universidad Regional Autónoma de Los Andes (UNIANDES), Carrera de Medicina. Ambato, Ecuador.
⁴Hospital Pablo Arturo Suárez. Quito, Ecuador.
⁵Instituto de Gastroenterología, Departamento de Imagenología. La Habana, Cuba.

Autor para la correspondencia: ccastanedag14@gmail.com

RESUMEN

Introducción: la osteogénesis imperfecta es una rara enfermedad genética hereditaria caracterizada por su heterogeneidad causada por defectos del tejido conectivo con el rasgo de fragilidad ósea determinante de múltiples fracturas, incluso prenatales; deformidades de huesos largos y columna vertebral y otros síntomas extra-esqueléticos, como escleróticas de color azul, dentinogénesis imperfecta, trastorno de audición y afectación cardiovascular.
Objetivo: Presentar un paciente con las características clínicas e imagenológicas de osteogénesis imperfecta de tipo III.
Presentación del caso: Niño ecuatoriano de 4 años de edad de baja talla con antecedente de fracturas múltiples desde los 8 meses de nacido, con deformidad en columna vertebral demostrada por radiología por cifoescoliosis en forma de "S" y fracturas vertebrales, con deformidad progresiva en huesos largos; ha sufrido 16 fracturas, no deambula, sensorio presente, orientado en tiempo y espacio, desarrollo cognitivo normal para la edad. La fragilidad ósea del niño según el fenotipo clasifica al diagnóstico de tipo III de osteogénesis imperfecta, el cual es progresivo e invalidante por las deformidades óseas y múltiples fracturas demostradas en exámenes imagenológicos, sin modificaciones en el color de escleróticas, de herencia presumiblemente dominante.
Conclusiones: Descripción clínica y radiológica de osteogénesis imperfecta, afección poco conocida, correspondiente al fenotipo III de la enfermedad, reportada en niño ecuatoriano de 4 años de edad, con talla baja que no deambula, expresión de la severidad de su afección genética, con severas alteraciones óseas por su fragilidad con fracturas múltiples en huesos largos y vértebras.

Palabras clave: osteogénesis imperfecta; fracturas múltiples; fragilidad ósea; enfermedad rara.

ABSTRACT

Introduction: Osteogenesis imperfecta is a rare hereditary genetic disease characterized by its heterogeneity caused by connective tissue defects with the feature of bone fragility determining multiple fractures, even prenatal ones; also deformities of long bones and spine, and other extra-skeletal symptoms, such as blue sclerotic, dentinogenesis imperfecta, hearing disorder and cardiovascular affectations.
Objective: To present a patient with clinical and radiological findings of osteogenesis imperfect type III.
Case presentation: Ecuadorean male child of 4 years old, with a short height, history of multiple fractures from 8 months of age, with spinal deformity demonstrated by radiology due to "S" shaped kyphoscoliosis and vertebral fractures, with progressive deformity in long bones. The boy has suffered 16 fractures, he does not wander, and he is sensory present, oriented in time and space, with normal cognitive development for his age. The bone fragility of the child according to the phenotype classifies in the type III diagnosis of osteogenesis imperfecta, which is progressive and invalidating due to bone deformities and multiple fractures evidenced in imaging tests, without changes in the color of sclerotics and of presumably dominant inheritance.
Conclusions: The clinical and radiological description of osteogenesis imperfecta, which is little-known pathology, corresponding to type III phenotype is reported in a 4-year-old boy who, due to his involvement, has a short height and does not wander as a consequence of the severity of bone affectations with fractures in long bones and vertebrae, mainly produced by the fragility of the bones due to his genetic disease.

Keywords: osteogenesis imperfecta; multiple fractures; bone fragility; rare disease.

Recibido:12/12/2018
Aceptado: 26/07/2019

INTRODUCCIÓN

La osteogénesis imperfecta (OI),^(1,2) o enfermedad de Lobstein o enfermedad de los huesos de cristal⁽³⁾ o huesos quebradizos, es la displasia esquelética más común, afección de causa genética, de baja prevalencia, considerada enfermedad rara.⁽⁴⁾ Comprende un grupo heterogéneo de síndromes del tejido conectivo, con el rasgo congénito de fragilidad ósea.⁽⁵⁾ La severidad de las manifestaciones clínicas es variable, desde forma leve hasta severa o letal en relación con los distintos tipos descritos. Por ser tan débiles los huesos se quiebran fácilmente, lo que ocurre sin poder reconocer una causa específica, o en ocasiones producido generalmente por golpes suaves o cualquier caída, por lo que las fracturas múltiples son frecuentes, y pueden suceder incluso antes del nacimiento.^(1,4,5,6)

Los estudios en años recientes de genética molecular han confirmado la heterogeneidad de la OI,⁽⁷⁾ a través de más de 150 mutaciones de los genes que codifican la síntesis del colágeno tipo I (COL.1A1, cadena alfa I) en el cromosoma 17 y en el cromosoma 8 (del COL.1A2, cadena alfa II), de acuerdo a lo postulado por Sillence en 1979,⁽⁸⁾quién estableció la clasificación inicial para los distintos tipos de la enfermedad fundamentada en su descripción clínica,^(7,8) con herencia variable, y por otros genes descubiertos a posteriori.^(9,10,11)

El colágeno tipo 1 es el más abundante del cuerpo y constituye parte importante de la estructura y función del corazón, los pulmones, el esqueleto, y otros órganos. Las personas con OI tienen menos colágeno de lo normal o un colágeno de calidad menor.^(7,12) Aproximadamente el 85-90 % de los individuos son heterocigotos por la referida mutación en uno de los genes COL. 1A1 y, COL.1A2,^(4,9)sin embargo, un amplio rango de mutaciones recesivas (AR) esporádicas y más infrecuentes, debidas en especial a los genes CRTAP (codifica a la proteína asociada al cartílago, sigla en inglés), LEPRE1, SERPINF1, BMP1 y TMEM388 y IFITMS, entre otros descritos en años recientes, son determinantes de la OI.^{(1,2,12,13,14,15,16)}

Está asociada la OI con debilidad muscular e hiperlaxitud de ligamentos y articulaciones (al flexionar o extender de manera exagerada las articulaciones con hipermovilidad) y deformaciones óseas.^(2,16)Otros síntomas son las denominadas articulaciones sueltas y malformaciones esqueléticas, incluído afectación en la base del cráneo,^(17,18) signos de retraso del crecimiento, huesos y columna vertebral curvas,^{(19,20,21,22)} en algunos tipos escleróticas azules o grises⁽²³⁾y enfermedades cardiovasculares y pulmonares.^(24,25,26)

Entre las manifestaciones extra-esqueléticas, en los dientes se produce dentinogénesis imperfecta, alteración autosómica dominante del desarrollo odontológico, lo que provoca dentadura decolorada, amarilla, por dentina pobre y opalescente, que se gasta con facilidad, caries frecuentes, con bajo contenido mineral y canal pulpar obliterado.^(1,7) Otras manifestaciones son la pérdida de la audición /tipo I y III en edad adulta.^(5,6)

El objetivo de este trabajo es presentar un paciente con las características clínicas e imagenológicas de osteogénesis imperfecta de tipo III.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un niño de 4 años de edad, nacido en la República del Ecuador, residente en la localidad de Palama, perteneciente a la zona rural de Mulliquindi Santa Ana, de la cordillera de Los Andes ecuatoriana, provincia de Cotopaxi, con peso al nacer de 2 850 g, por parto eutócico, hijo de padres aparentemente sanos no consanguíneos, con historia de múltiples fracturas óseas espontáneas, no relacionadas con traumas, a partir de los 8 meses de edad, y dos meses después nueva fractura sin causa aparente. En el curso de su vida se registran 16 fracturas, en especial en huesos largos, costillas y vértebras; no antecedente familiar de osteogénesis imperfecta. Al examen físico niño orientado en tiempo y espacio, sociabilidad con su medio familiar normal, no deambula, baja talla, cara de forma triangular, retardo en erupción dentaria, ausencia de dentinogénesis: escleróticas de color normal, aunque la madre refiere la esclera presentó un tinte azul hasta los 8 meses de edad. Son rasgos físicos los brazos y piernas arqueadas, y deformidad torácica por columna vertebral con curva por cifosis y escoliosis (curvatura de la columna vertebral en forma de "S") y esternón prominente.

Los estudios radiológicos de huesos largos y columna vertebral muestran los siguientes aspectos: huesos largos traslúcidos con ensanchamiento brusco en las epífisis y cortical delgada, fémur en su extremo distal y proximal de la tibia, con esclerosis. Hay pérdida del trabeculado óseo normal. En ambos fémures se aprecia deformidad marcada en las epífisis, en genus valgus con fracturas y áreas de esclerosis de la cortical. Además, se aprecia ensanchamiento de los huesos largos, con tibias y fémures con cortical delgada (afinamiento) y evidente pérdida de trabeculado óseo normal (Fig. 1 y Fig. 2)

En la caja torácica hay marcada deformidad con prominencia del esternón y la columna dorso lumbar con escoliosis a doble curva, osteoporosis con adelgazamiento de la cortical y fracturas costales antiguas con áreas de esclerosis en las últimas costillas derecha (Fig. 3).

Las manifestaciones clínicas descritas han sido progresivas en el transcurso de la infancia. En el momento actual el niño recibe tratamiento con calcio y vitamina D 800 U (Calcibon D, 800 U), desde hace 8 meses. No ha sido sometido aún a tratamiento con bifosfonatos.

La sintomatología clínica y hallazgos radiológicos permiten afirmar el diagnóstico de OI, clasificado como tipo III y la evaluación del genetista clínico confirmó el diagnóstico.

DISCUSIÓN

La historia del niño con múltiples fracturas y deformidades óseas en los huesos largos, en especial ambos fémures, y en la columna vertebral con escoliosis severa en forma de "S" causada por múltiples fracturas debido a fragilidad ósea, son manifestaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de OI, enfermedad de baja prevalencia o rara (ER), pues afecta pequeño número de personas, en comparación con la población general, y su propia rareza plantea cuestiones específicas.^(2,4,27)La Unión Europea describe que afectan a menos de cinco personas por diez mil habitantes y reconoce alrededor 7 000 ER.⁽²⁸⁾La OI es una enfermedad con el rasgo de ser grave, crónica y progresiva, con expresión desde la etapa prenatal, y manifestaciones clínicas al nacimiento,⁽²⁹⁾ infancia^(30,31) y edad adulta.⁽³²⁾

En 1979, Sillence⁽⁸⁾ al establecer la clasificación definió cuatro grupos basado en la descripción clínica y severidad de la enfermedad,⁽⁶⁾casi exclusivamente sustentado en el fenotipo evaluado por el médico, con formas de herencia dominante (AD) o recesiva (AR). De inicio se clasificó en cuatro tipos: OI tipo I, leve, común, no deformante con esclera azul;⁽³³⁾OI tipo II, forma grave perinatal, letal en el primer año de vida, ⁽³⁴⁾presenta además, insuficiencia cardíaca; OI tipo III severa, progresivamente deformante, con esclera de color normal;⁽³⁵⁾OI tipo IV severidad moderada con esclera normal. En 2009 se adicionaron los tipos V y VI. En 2014 la clasificación es actualizada hasta 11 tipos, y a posteriori a 15 tipos, basada en la herencia, fenotipo y genética. Se han descrito defectos en proteínas con funciones muy diferentes, que van desde el transporte estructural al enzimático, y desde el transporte intracelular a las chaperonas, por lo que es importante la identificación del gen afectado (tabla).^(9,31)

El diagnóstico se ha categorizado y establecido la severidad sobre bases clínicas y radiológicas. El caso se clasifica como OI de tipo III fenotipo deformante de herencia dominante.^(31,35)Se descarta el tipo IV, pues las malformaciones óseas son más progresivas y deformantes en el tipo III. Las deformaciones óseas descritas, donde el grosor de la cortical está disminuido al igual que la cantidad de trabéculas óseas, y la baja talla, son indicadores de severidad. La evolución es invalidante, determinada por la aparición de fracturas desde la infancia con las consiguientes malformaciones óseas en el curso de la vida.⁽³⁶⁾

Se describe OI en 1/10 000 a 1/ 20 000, y hasta 1/60 000 nacidos vivos.⁽¹⁵⁾Puede afectar por igual a ambos sexos (proporción hombre mujer es 1:1) y sin diferencia de color de la piel; 35 % sin antecedentes familiares. En EE. UU., la prevalencia es 0,8 por 10 000 habitantes,⁽³⁷⁾ en España la Asociación de Huesos de Cristal registra 0,6-1 por cada 10 000 habitantes,⁽³⁸⁾y en la comunidad Valenciana es inferior, con 0,29.⁽¹⁵⁾En Dinamarca es 1,06 para similar proporción en población de habitantes.⁽³⁹⁾ Es una enfermedad de distribución mundial, se ha descrito en las poblaciones de todos los continentes, en Suramérica se destacan informes de Argentina,⁽⁴⁰⁾ Chile,^(33,34) Brasil,⁽⁵⁾Venezuela;^(41).en Centroamérica Costa Rica⁽⁴²⁾y Cuba en el Caribe.⁽⁴³⁾En Asia, Taywan⁽⁴⁴⁾y Viet Nam⁽⁴⁵⁾ y en la población indígena de África negra de Sudáfrica,⁽⁴⁶⁾ merecen destacarse. En Ecuador se estima en 1 caso cada 12 000-15 000 nacimientos, por tanto, si hay 350 000 nacimientos anuales, nacerán cada año aproximadamente 30 niños con OI y podría haber 1 166 casos nacionalmente, donde el alto grado de consanguinidad de su población, puede significar factor de riesgo, según publica la Guía Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de OI del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.⁽⁴⁷⁾

La evolución en el niño ha sido invalidante, como sucede en las formas más graves, con afectación para toda la vida, al no deambular, y depender de una silla de rueda, por la condición de afectación incurable.^(1,4,5)La administración de tratamiento endovenoso con bifosfonatos ha abierto una nueva perspectiva terapéutica,^(48,49,50)aunque aún el caso presentado no ha recibido dicha terapia. Estos son compuestos sintéticos análogos de los pirofosfatos inorgánico con efecto de aumento de la densidad ósea y disminución del número de fracturas. ⁽⁵¹⁾En relación con el pronóstico, aquellos que no logran en la infancia alcanzar una adecuada masa ósea, en la edad adulta continúan padeciendo de fracturas, y posteriormente etapas de inmovilización permanente.

Es importante resaltar que, en la actualidad en el ámbito internacional, se han creado fundaciones y organizaciones de familias y grupos de enfermos en distintas latitudes que concentran a estos pacientes con el objetivo de brindar una mejor calidad de vida por ser más vulnerables en el ámbito psicológico y social y para apoyo terapéutico por el costo económico de la OI.⁽³⁹⁾ En el país existe la Fundación Ecuatoriana de Osteogénesis Imperfecta (FEOI), organización que apadrina con sus acciones a más de 80 niños de familias de escasos recursos económicos, como es el caso de esta presentación, para garantizar su atención especializada.⁽⁵²⁾

Se enfatiza el desafío de la calidad de vida de los niños con formas severas de OI. El enfrentamiento al niño con fracturas múltiples requiere de acciones específicas en distintas direcciones con el objetivo primordial de mejorar su capacidad física, lograr su movilidad e incorporación a la vida social.⁽⁵³⁾ Los cambios establecidos en el manejo de OI basado en estrategias terapéuticas (fisoterapia, cirugía ortopédica y fármacos), siguiendo atención individualizada y relacionando los cuidados al grado de afectación del paciente representan posibilidades objetivas para la atención de la enfermedad.

En este trabajo se realizó la descripción clínica y radiológica de osteogénesis imperfecta, afección poco conocida, correspondiente al fenotipo III de la enfermedad, reportada en niño ecuatoriano de 4 años de edad, con talla baja que no deambula, expresión de la severidad de su afección genética, con severas alteraciones óseas por su fragilidad con fracturas múltiples en huesos largos y vértebras. Se llama la atención sobre la importancia del diagnóstico precoz, para establecer tratamiento específico y medidas de atención y control de la enfermedad.

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Conflicto de interés

Los autores declaran no hay conflicto de interés.

Declaración de responsabilidad autoral

Carlos Castañeda Guillot: redacción del artículo, precisar rasgos de la enfermedad del niño y clasificación de la enfermedad, búsqueda bibliográfica. Selección de las figuras. Confección de la tabla. Revisión final del texto del trabajo y figuras.

Víctor Fabán Yungan Moreno: colaboración en la redacción y búsqueda bibliográfica. Selección de las figuras. Confección de la tabla. Revisión de la redacción del texto final del artículo.

Juan Galarza Brito: interconsulta médica especializada sobre el diagnóstico del caso y clasificación de la enfermedad. Revisión de la redacción del artículo.

Ángela Elvirez Gutiérrez: evaluación y descripción diagnóstica como especialista en radiología de los estudios imagenológicos de rayos X de huesos que muestran las distintas fracturas y malformaciones óseas.

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